Legionella Ospedali: 6 Obblighi e Come Prevenirla

Che cos’è la legionellosi nosocomiale?

La legionellosi nosocomiale è una polmonite da Legionella contratta all’interno di una struttura sanitaria, attraverso l’acqua o l’aerosol prodotto dai suoi impianti. Non si trasmette da persona a persona: il veicolo è sempre l’acqua nebulizzata, inalata o aspirata.

Proprio per questo rientra fra le infezioni correlate all’assistenza (ICA), la stessa famiglia delle infezioni del sito chirurgico o delle infezioni da catetere. È una distinzione tutt’altro che formale: significa che il caso va notificato, indagato con un’inchiesta epidemiologica e ambientale e gestito con le procedure del Comitato Infezioni Ospedaliere, non semplicemente con un intervento di manutenzione.

Inoltre la popolazione esposta è la più fragile che esista. Età avanzata, terapie immunosoppressive, patologie polmonari croniche, ventilazione assistita e manovre invasive sulle vie aeree moltiplicano sia la probabilità di ammalarsi sia la gravità del quadro clinico. Nella popolazione generale la letalità della malattia del legionario si aggira intorno al 5-10%; nei pazienti ospedalizzati e immunodepressi può salire in modo considerevole.

Quanti sono i casi di Legionella negli ospedali in Italia?

Secondo il rapporto della sorveglianza nazionale coordinata dall’Istituto Superiore di Sanità, nel 2024 sono stati notificati 4.627 casi di legionellosi in Italia. Di questi, 158 (il 3,4%) erano di origine nosocomiale: 143 classificati come nosocomiali confermati (90,5%) e 15 come nosocomiali probabili (9,5%).

La quota nosocomiale è rimasta sostanzialmente stabile negli ultimi anni, intorno al 3%. Tuttavia il dato va letto con prudenza: la legionellosi è una malattia notoriamente sotto-diagnosticata, perché in un paziente già ricoverato per altre ragioni una polmonite viene spesso trattata empiricamente senza che venga richiesto il test dell’antigene urinario. Di conseguenza il numero reale è verosimilmente superiore a quello notificato.

Per il quadro epidemiologico completo, con l’andamento degli ultimi anni e la distribuzione regionale, abbiamo raccolto i numeri aggiornati nell’approfondimento sui casi di Legionella in Italia.

Quando un caso si definisce nosocomiale?

La classificazione non dipende dal luogo in cui il paziente si trova quando compaiono i sintomi, ma da dove si trovava durante il periodo di incubazione, che per la legionellosi va da 2 a 10 giorni.

Il passaggio critico arriva subito dopo: due o più casi collegati alla stessa struttura in un arco di tempo ravvicinato configurano un cluster e fanno scattare l’indagine epidemiologica formale, con campionamenti ambientali mirati e confronto genotipico fra il ceppo clinico isolato dal paziente e i ceppi presenti nell’acqua. È il momento in cui l’assenza di un piano di controllo documentato diventa un problema anche legale.

Dove si annida la Legionella negli ospedali?

Un ospedale è, dal punto di vista idraulico, uno degli edifici più complessi che esistano: reti estese, stratificate da decenni di ampliamenti, con reparti aperti e chiusi, padiglioni dismessi e ristrutturazioni parziali. Ogni intervento lascia dietro di sé tronchetti non più utilizzati.

Proprio in quei tratti l’acqua ristagna, la temperatura si porta nella finestra critica dei 20-50 °C e il biofilm si consolida indisturbato. Da lì la colonia si ripopola verso tutta la rete ogni volta che il trattamento si allenta.

L’impianto idrico sanitario

È la sorgente principale. I punti più critici sono i rami morti lasciati da reparti chiusi o riorganizzati, gli accumuli di acqua calda con stratificazione termica sul fondo, i ricircoli sbilanciati che non raggiungono le colonne più lontane, le camere poco utilizzate e i miscelatori termostatici, che per definizione creano un volume d’acqua tiepida a valle. Su questo tema abbiamo dedicato una guida specifica alla gestione dell’acqua calda sanitaria e delle temperature.

Gli impianti aeraulici e le torri evaporative

Umidificatori adiabatici, sezioni di umidificazione delle unità di trattamento aria, vasche di raccolta condensa e soprattutto le torri di raffreddamento a servizio dei gruppi frigo. Le torri meritano attenzione particolare perché il loro aerosol esce all’aperto e può raggiungere anche persone esterne alla struttura: ne parliamo in dettaglio nell’articolo sulle torri di raffreddamento e in quello sulla Legionella nell’aria condizionata.

Dispositivi medici e apparecchiature a contatto con l’acqua

È la categoria che i piani di controllo dimenticano più spesso. Rientrano qui i nebulizzatori e gli apparecchi per aerosolterapia, gli umidificatori dei ventilatori polmonari, le apparecchiature per il lavaggio degli endoscopi, i riuniti odontoiatrici degli ambulatori interni, le vasche per il parto in acqua e le vasche di idroterapia dei reparti di riabilitazione. In tutti questi casi l’acqua viene nebulizzata o portata a diretto contatto con le vie aeree di un paziente fragile. Per i riuniti, in particolare, vale l’approfondimento sulla Legionella nello studio odontoiatrico.

Quali reparti sono più a rischio?

Le Linee Guida nazionali chiedono di graduare le misure in base alla fragilità dei pazienti assistiti. Non tutti i reparti richiedono lo stesso livello di protezione, e concentrare le risorse dove servono davvero è ciò che distingue un piano di controllo efficace da un adempimento formale.

Vale la pena ricordare che il rischio non finisce con la dimissione: le strutture residenziali che accolgono gli stessi pazienti dopo il ricovero hanno obblighi analoghi, come spieghiamo nell’articolo dedicato alla Legionella nelle RSA e nelle case di riposo.

Quali sono gli obblighi di legge per la Legionella negli ospedali?

Non esiste una legge intitolata alla Legionella, ma un insieme di norme che, sommate, rendono il controllo obbligatorio e sanzionabile per qualunque struttura sanitaria.

Linee Guida 2015 e D.Lgs. 81/2008

Le Linee Guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, approvate in Conferenza Stato-Regioni il 7 maggio 2015, sono il riferimento tecnico nazionale e dedicano un capitolo specifico alle strutture sanitarie. Pur non essendo una legge in senso stretto, diventano vincolanti attraverso il D.Lgs. 81/2008: il Titolo X classifica Legionella pneumophila come agente biologico del gruppo 2 e impone al datore di lavoro di valutare il rischio e adottare le misure riconosciute come stato dell’arte. Le Linee Guida sono, appunto, quello stato dell’arte.

Il documento che formalizza tutto questo è il DVR Legionella, che nelle strutture sanitarie va aggiornato con frequenza maggiore rispetto agli altri edifici e integrato con le procedure del Comitato Infezioni Ospedaliere.

D.Lgs. 18/2023 e il Piano di Sicurezza dell’Acqua

Il D.Lgs. 18/2023, che recepisce la direttiva europea sulle acque destinate al consumo umano, ha introdotto la categoria degli edifici prioritari: strutture in cui molte persone, spesso vulnerabili, sono esposte all’acqua distribuita. Gli ospedali vi rientrano a pieno titolo. Per queste strutture la valutazione del rischio non è più un adempimento episodico ma un Piano di Sicurezza dell’Acqua continuativo, con monitoraggio, registrazione e verifica dell’efficacia delle misure. Abbiamo ricostruito requisiti e passaggi nell’articolo sul Piano di Sicurezza dell’Acqua.

Quali valori di Legionella negli ospedali sono accettabili?

Questa è la domanda su cui i piani di controllo generici sbagliano più spesso. Non esiste un unico limite valido per tutta la struttura: la soglia dipende dal reparto servito da quel punto d’uso.

La logica è semplice: per un paziente sottoposto a trapianto di midollo, una carica che in un reparto di riabilitazione sarebbe considerata gestibile rappresenta un rischio concreto. Di conseguenza nei reparti ad altissimo rischio l’obiettivo dichiarato dalle Linee Guida non è restare sotto una soglia, ma garantire l’assenza di colonizzazione.

Va detto che i numeri hanno senso solo se il prelievo è eseguito correttamente. Un campione preso dopo aver fatto scorrere l’acqua per due minuti racconta lo stato della rete; uno preso al primo getto racconta lo stato del punto d’uso. Sono due informazioni diverse e servono entrambe: il metodo è spiegato nella guida al campionamento della Legionella e in quella su analisi, costi e valori.

Come si previene la Legionella negli ospedali?

La prevenzione efficace non è una singola azione ma una sequenza, ripetuta nel tempo e documentata. Ecco come si costruisce un piano di controllo che regga anche a un’ispezione.

1. Mappare la rete idrica reale. Non lo schema di progetto, ma l’impianto com’è oggi: colonne, ricircoli, accumuli, by-pass, tratti dismessi. In un ospedale stratificato questa fase da sola fa emergere la metà dei problemi.
2. Eliminare i rami morti. Ogni tronchetto non più utilizzato va sezionato e rimosso fisicamente, non semplicemente chiuso con una valvola: a monte della valvola l’acqua continua a ristagnare.
3. Governare le temperature. Accumulo di acqua calda a 60 °C, ritorno del ricircolo non inferiore a 50 °C su tutte le colonne, acqua fredda stabilmente sotto i 20 °C. Il tema è approfondito nell’articolo su a che temperatura muore la Legionella.
4. Gestire i punti d’uso poco utilizzati. Flussaggi programmati e registrati per camere vuote, bagni di reparti chiusi e servizi stagionali. Una procedura banale che previene una quota rilevante delle positività.
5. Campionare secondo un piano scritto. Punti fissi, frequenze definite per livello di rischio, laboratorio accreditato, confronto storico dei risultati punto per punto.
6. Bonificare quando serve e verificare l’esito. Un intervento senza campionamento di verifica a distanza non è una bonifica: è una speranza.

I filtri terminali bastano a risolvere il problema?

No. I filtri terminali antibatterici sono una barriera meccanica applicata a rubinetti e soffioni, con membrane in grado di trattenere Legionella e altri patogeni. Nei reparti che assistono pazienti profondamente immunodepressi sono uno strumento prezioso, e in alcune situazioni indispensabile.

Tuttavia hanno un limite strutturale: proteggono l’ultimo centimetro dell’impianto, non l’impianto. A monte del filtro la colonizzazione prosegue indisturbata, il biofilm continua a crescere e la rete resta contaminata. Nel frattempo i campioni prelevati a valle del filtro risultano negativi, restituendo un’immagine rassicurante che non corrisponde allo stato reale della struttura.

In sintesi: il filtro serve a proteggere il paziente mentre si bonifica l’impianto, non al posto della bonifica.

Ogni quanto si campiona l’acqua in una struttura sanitaria?

Non esiste una frequenza unica imposta per legge: la periodicità va stabilita nella valutazione del rischio e motivata. Le indicazioni operative delle Linee Guida e le prassi consolidate nelle strutture sanitarie convergono però su alcuni intervalli di riferimento.

Sul rischio legato ai lavori edili, spesso sottovalutato quando un padiglione viene ristrutturato mentre gli altri restano operativi, abbiamo scritto un approfondimento dedicato alla Legionella nei cantieri e nelle ristrutturazioni. Tutte le evidenze vanno poi raccolte nel registro di autocontrollo, che è il primo documento richiesto in caso di verifica.

Cosa fare in caso di caso sospetto o cluster?

Quando la direzione sanitaria segnala un caso potenzialmente nosocomiale, il tempo è la variabile che conta di più. La sequenza da seguire è la seguente.

1. Notifica e classificazione. Segnalazione all’ASL secondo il sistema di sorveglianza e classificazione del caso in base ai giorni di degenza nel periodo di incubazione.
2. Ricostruzione dell’esposizione. Reparti e stanze occupate dal paziente, punti d’uso realmente utilizzati, dispositivi a contatto con l’acqua, eventuali trasferimenti interni.
3. Campionamento ambientale mirato. Prelievi ai punti d’uso della stanza e del reparto, sui serbatoi e sui ricircoli che li servono, con conservazione del ceppo isolato.
4. Misure di contenimento immediate. Interdizione delle docce interessate, filtrazione terminale, indicazione di non utilizzare l’acqua per l’igiene del cavo orale nei pazienti a rischio.
5. Confronto genotipico. Il ceppo clinico va confrontato con quelli ambientali: la corrispondenza conferma l’origine nosocomiale e orienta l’intervento.
6. Bonifica e verifica. Intervento sull’impianto, campionamenti di verifica programmati e aggiornamento della valutazione del rischio.

Due o più casi collegati alla stessa struttura in un intervallo ravvicinato configurano un cluster e richiedono l’attivazione formale dell’indagine epidemiologica insieme all’autorità sanitaria.

Perché la bonifica ad ozono è la soluzione più solida

Shock termico e clorazione d’urto abbattono la carica batterica sospesa nell’acqua, ma lasciano intatta la pellicola di biofilm aderente alle tubazioni. È da lì che la colonia si ricostituisce, di solito nel giro di poche settimane: è la ragione per cui molte strutture ripetono lo stesso intervento ogni anno senza uscire dal problema.

L’ozono lavora in modo diverso. È un ossidante molto più energico del cloro e degrada la matrice polisaccaridica del biofilm, raggiungendo i batteri che vi si erano rifugiati. Una volta esaurita l’azione si riconverte in ossigeno, quindi non lascia residui chimici nell’acqua né sottoprodotti di disinfezione: un requisito tutt’altro che secondario in una struttura che distribuisce acqua a pazienti fragili.

Inoltre non richiede di portare l’intera rete a temperature elevate, con i rischi di ustione e le complicazioni operative che questo comporta in un reparto attivo. Il confronto completo fra i diversi metodi è nell’articolo su come eliminare la Legionella dall’acqua, mentre il funzionamento nel dettaglio è spiegato nella guida alla bonifica ad ozono.

Domande frequenti sulla Legionella negli ospedali

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